Vergleich von sieben beliebten strukturierten Ernährungsprogrammen und dem Risiko für Mortalität und schwere kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko: systematische Überprüfung und Netzwerkmeta

ZielsetzungBestimmung der relativen Wirksamkeit strukturierter benannter Ernährungs- und Gesundheitsverhaltensprogramme (Ernährungsprogramme) zur Prävention von Mortalität und schweren kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

DesignSystematische Überprüfung und Netzwerk-Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien.

DatenquellenAMED (Allied and Complementary Medicine Database), CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials), Embase, Medline, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) und ClinicalTrials.gov wurden bis September 2021 durchsucht.

Studienauswahl Randomisierte Studien mit Patienten mit erhöhtem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, in denen Ernährungsprogramme mit minimalem Eingriff (z. B. Broschüre über gesunde Ernährung) oder alternative Programme mit mindestens neunmonatiger Nachbeobachtung und Berichterstattung über Mortalität oder schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (z. B. Schlaganfall oder nicht) verglichen wurden -tödlicher Herzinfarkt). Zusätzlich zu diätetischen Interventionen könnten Ernährungsprogramme auch Bewegung, Verhaltensunterstützung und andere sekundäre Interventionen wie eine medikamentöse Behandlung umfassen.

Ergebnisse und MaßnahmenAlle verursachen Mortalität, kardiovaskuläre Mortalität und einzelne kardiovaskuläre Ereignisse (Schlaganfall, nicht tödlicher Myokardinfarkt und ungeplante kardiovaskuläre Eingriffe).

Überprüfungsmethoden Zwei Gutachter extrahierten unabhängig voneinander Daten und bewerteten das Risiko einer Verzerrung. Eine Netzwerk-Metaanalyse mit zufälligen Effekten wurde unter Verwendung eines frequentistischen Ansatzes und der Methoden zur Bewertung, Entwicklung und Bewertung von Empfehlungen (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE) durchgeführt, um die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für jedes Ergebnis zu bestimmen.

Ergebnisse Es wurden 40 geeignete Studien mit 35.548 Teilnehmern in sieben benannten Ernährungsprogrammen identifiziert (fettarm, 18 Studien; Mittelmeer, 12; sehr fettarm, 6; modifiziertes Fett, 4; kombiniert fettarm und natriumarm, 3; Ornish, 3; Pritikin , 1). Bei der letzten berichteten Nachuntersuchung, basierend auf mäßiger Vertrauenswürdigkeit, erwiesen sich mediterrane Ernährungsprogramme als überlegen gegenüber minimalen Interventionen zur Verhinderung der Gesamtmortalität (Odds Ratio 0,72, 95 %-Konfidenzintervall 0,56 bis 0,92; Patienten mit mittlerem Risiko: Risikounterschied 17 weniger). pro 1000, beobachtet über fünf Jahre), kardiovaskuläre Mortalität (0,55, 0,39 bis 0,78; 13 weniger pro 1000), Schlaganfall (0,65, 0,46 bis 0,93; 7 weniger pro 1000) und nicht tödlicher Myokardinfarkt (0,48, 0,36 bis 0,65; 17 weniger pro 1000). Basierend auf Beweisen mittlerer Vertrauenswürdigkeit erwiesen sich Programme mit niedrigem Fettgehalt gegenüber minimalen Interventionen bei der Prävention von Gesamtmortalität (0,84, 0,74 bis 0,95; 9 weniger pro 1000) und nicht tödlichem Myokardinfarkt (0,77, 0,61 bis 0,96; 7 weniger pro 1000) überlegen. . Die absoluten Auswirkungen beider Ernährungsprogramme waren bei Patienten mit hohem Risiko ausgeprägter. Es gab keine überzeugenden Unterschiede zwischen mediterranen und fettarmen Programmen hinsichtlich der Mortalität oder eines nicht tödlichen Myokardinfarkts. Die fünf verbleibenden Ernährungsprogramme hatten im Allgemeinen nur einen geringen oder keinen Nutzen im Vergleich zu minimalen Interventionen, die typischerweise auf Evidenz mit geringer bis mäßiger Vertrauenswürdigkeit basierten.

Schlussfolgerungen Evidenz mit mäßiger Sicherheit zeigt, dass Programme zur Förderung einer mediterranen und fettarmen Ernährung, mit oder ohne körperliche Aktivität oder andere Interventionen, die Gesamtmortalität und nicht tödliche Myokardinfarkte bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko reduzieren. Mittelmeerprogramme dürften auch das Schlaganfallrisiko verringern. Im Allgemeinen waren andere genannte Ernährungsprogramme einer minimalen Intervention nicht überlegen.

Systematische ÜberprüfungsregistrierungPROSPERO CRD42016047939

Schätzungen zufolge sind weltweit 22 % der Todesfälle bei Erwachsenen und 15 % der behinderungsbereinigten Lebensjahre auf Ernährungsgewohnheiten zurückzuführen. Wenn dies zutrifft, ist die Ernährung eine der Hauptursachen für Todesfälle und schwere Morbidität.1 Befürworter haben vorgeschlagen, dass zahlreiche Diäten, mit oder ohne Bewegung und Verhaltensunterstützung (sogenannte Diätprogramme), schwere kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren. Zu diesen Diäten gehören Diäten mit niedrigem Gehalt an Gesamt- oder gesättigten Fetten (z. B. die Diäten des National Cholesterol Education Program), Diäten im mediterranen Stil und die DASH-Diät (Dietary Approaches to Stop Hypertension).2 Obwohl Ernährungsrichtlinien nahelegen, dass dies bei einer Reihe von Diätprogrammen der Fall sein könnte Um das Risiko schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse zu verringern, stützten sie sich in der Regel auf Ersatzergebnisse oder auf Evidenz mit niedriger oder sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit aus nicht randomisierten Studiendesigns.34567 Mehrere paarweise Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien haben darauf hingewiesen, dass einige Diäten und Ernährungsprogramme Herz-Kreislauf-Erkrankungen reduzieren Ereignisse, aber ein positiver Einfluss auf die Sterblichkeit ist ungewiss.89101112

Bisher fehlen Netzwerk-Metaanalysen, die randomisierte kontrollierte Studien systematisch zusammenfassen und die Auswirkungen strukturierter Ernährungsprogramme auf Mortalität und schwere kardiovaskuläre Ereignisse (z. B. Schlaganfall und Myokardinfarkt) vergleichen. Netzwerkmetaanalytische Methoden ermöglichen die Verwendung direkter (direkte aktive Interventionen) und indirekter Evidenz (Intervention vs. nicht aktive Kontrolle) für den Vergleich von Interventionen, die nicht direkt verglichen wurden, was zu präziseren zusammenfassenden Schätzungen führen kann. 13 Daher führten wir eine systematische Überprüfung und Netzwerk-Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien durch, um strukturierte, benannte Ernährungsprogramme zur Prävention von Mortalität und schwerwiegenden kardiovaskulären Folgen zu vergleichen.

Das Studienprotokoll ist bei PROSPERO registriert (CRD42016047939) und online zugänglich (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42016047939).

Mit Unterstützung eines medizinischen Bibliothekars haben wir von Anfang an fünf Datenbanken durchsucht: AMED (Allied and Complementary Medicine Database), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Embase, Medline und CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature). September 2021 und ClinicalTrials.gov für unveröffentlichte und laufende Studien. Unsere Suchstrategie umfasste Schlüsselwörter für Ernährung, Mortalität oder schwerwiegende kardiovaskuläre Folgen sowie randomisierte kontrollierte Studien (Details zur Suchstrategie finden Sie in den Anhangtexten S2–S4). Wir haben auch Referenzlisten verwandter systematischer Überprüfungen und geeigneter Studien überprüft, um zusätzliche Studien zu identifizieren.

Wir schlossen randomisierte, in englischer Sprache veröffentlichte Studien mit Erwachsenen mit erhöhtem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ein, in denen mindestens ein strukturiertes Ernährungsprogramm mit minimaler Intervention oder mit anderen Interventionen zur Reduzierung des kardiovaskulären Risikos (einschließlich anderer Ernährungsprogramme) verglichen wurde. An den teilnahmeberechtigten Studien nahmen Patienten mit zwei oder mehr nachgewiesenen Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Bluthochdruck, Dyslipidämie, Fettleibigkeit, Diabetes mellitus) oder nachgewiesenen Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder periphere arterielle Verschlusskrankheit in der Vorgeschichte) teil. Zusätzlich zur diätetischen Intervention könnten strukturierte Ernährungsprogramme auch nicht-diätetische Interventionen wie Bewegung oder psychosoziale oder Verhaltensunterstützung umfassen. Interventionen zur Raucherentwöhnung und medikamentöse Behandlungen waren ebenfalls erlaubt, galten jedoch als Gegeninterventionen. Geeignete Studien hatten eine Interventionszeit von mindestens neun Monaten und berichteten über die Inzidenz jeglicher Ursache oder kardiovaskulärer Mortalität oder schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse (Schlaganfall, nicht tödlicher Myokardinfarkt, Angina pectoris, Herzinsuffizienz, periphere Gefäßereignisse, Vorhofflimmern und ungeplante kardiovaskuläre Eingriffe). ). In unserem Protokoll wurden als primäre Endpunkte alle Ursachen und die kardiovaskuläre Mortalität festgelegt. Wir haben unsere Analyse auf die letzte verfügbare Nachuntersuchung jeder Studie konzentriert; Der Anhang enthält auch Ergebnisse nach 12 Monaten Nachbeobachtung. Zwei Gutachter bestimmten unabhängig voneinander die Eignung für jeden Datensatz. Bei Bedarf klärte ein dritter leitender Gutachter Unstimmigkeiten.

Zwei Gutachter verwendeten vorab getestete Formulare und standardisierte Anweisungen, um unabhängig voneinander Bevölkerungs-, Interventions- und Ergebnisdaten zu extrahieren. Die Gutachter bewerteten das Risiko einer Verzerrung unabhängig und in zweifacher Ausfertigung mithilfe des Cochrane Risk of Bias-Tools (Version 1.0)14 und lösten Meinungsverschiedenheiten durch Diskussion oder Rücksprache mit einem dritten Gutachter. Wir haben Studien mit einem geringen Verzerrungsrisiko in drei Schlüsselbereichen (zufällige Sequenzgenerierung, Verschleierung der Zuordnung und fehlende Ergebnisdaten der Teilnehmer) als solche mit insgesamt geringem Verzerrungsrisiko eingestuft. Alle anderen Studien wurden als insgesamt mit hohem Verzerrungsrisiko eingestuft (Anhangtext S1).

Unser Protokoll spezifizierte drei Klassifizierungsschemata von Ernährungsprogrammen, um drei Netzwerk-Metaanalysen zu erstellen: benannte Ernährung, Zusammensetzung der Lebensmittelkategorie und Zusammensetzung der Makronährstoffe. Die Analyse der Makronährstoffzusammensetzung konnte nicht durchgeführt werden, da es an ausreichenden Interventionen zum Aufbau eines Netzwerks mangelte (keine kohlenhydratarmen Diäten), während die Analyse der Zusammensetzung der Lebensmittelkategorien in den meisten Studien durch unklare Angaben zur Nahrungsaufnahme eingeschränkt war. Aus diesen Gründen sowie aus Platzgründen wird in diesem Artikel nur die erste Analyse (benannte Ernährungsprogramme) beschrieben. Wir haben die Ernährungsprogramme in mehrere benannte Diätkategorien eingeteilt (Tabelle 1): fettarm, sehr fettarm, modifiziertes Fett, kombiniert fettarm und natriumarm, mediterran, Ornish, Pritikin oder minimale Intervention. Unsere Definitionen dieser Programme stimmen mit einer früheren systematischen Überprüfung überein.15

Beschreibung der genannten Kategorien von Ernährungsprogrammen, die in dieser systematischen Übersicht verwendet werden

Während in unserem Protokoll ursprünglich nur fettarme Ernährung als eine einzige benannte Diätkategorie spezifiziert wurde, haben wir diese in fettarm (20–30 % Kalorien aus Fett) und sehr fettarm (≤20 % Kalorien aus Fett) unterteilt, um Standard-Diätprogramme mit niedrigem Fettgehalt zu unterscheiden Programme mit einem intensiveren Fettreduktionsziel. Wir haben auch eine modifizierte Fettkategorie hinzugefügt (keine Verringerung der Gesamtfettaufnahme, aber mehr mehrfach ungesättigte Fette). Diese Kategorien stimmen mit früheren systematischen Übersichten überein.1516

Eine minimale Intervention könnte Patienten umfassen, die keine Ernährungsberatung erhalten; Überweisung an den eigenen Arzt oder Bereitstellung der üblichen Pflege; Bildungsveranstaltungen zu nicht diätetischen Themen; oder Erhalt von Ernährungsinformationen wie Broschüren oder kurzen Ratschlägen von einem Arzt, jedoch mit minimaler Verstärkung (nur bei einem Besuch oder sehr selten, z. B. jährlich). Wenn die minimale Intervention eine Ernährungsberatung beinhaltete, wurde diese seltener genutzt oder verstärkt als die Beratung im Rahmen der Intervention (halb so oft oder weniger). Während unser Protokoll die Sprache der Warteliste oder des Placebos verwendete, um nicht aktive Kontrollarme zu beschreiben, haben wir den beschreibenderen Begriff der minimalen Intervention aus einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung übernommen,9 ein Begriff, der den Charakter der minimalen Intervention der Kontrollarme besser widerspiegelt.

Um das Potenzial für Effektmodifikationen zu untersuchen, führten wir eine Subgruppenanalyse zur Auswirkung der Interventionsintensität auf die Ergebnisse durch. Eine Definition der Interventionsintensität wurde von der United States Preventive Services Taskforce (USPSTF) übernommen.17 Interventionen mit mindestens zwei Gruppen- oder Einzelsitzungen pro Monat in den ersten drei Monaten (oder gleichwertig, d. h. mindestens sechs Sitzungen in den ersten drei Monaten). Monate) galten als hochintensive Interventionen. Andere Interventionen wurden als geringe Intensität eingestuft.

Angesichts der begrenzten Daten zur Diäteinhaltung, der fehlenden Berichterstattung über die Einhaltung und der Heterogenität der Methoden und Zeitpunkte in den Studien, die über die Einhaltung berichteten, haben wir geeignete Interventionen nach dem vorgesehenen Diätprogramm klassifiziert, unabhängig davon, inwieweit die Teilnehmer die vorgeschriebene Diät befolgten .

Für alle direkten Vergleiche führten wir, wenn zwei oder mehr randomisierte kontrollierte Studien verfügbar waren, eine konventionelle paarweise Metaanalyse unter Verwendung eines DerSimonian- und Laird-Zufallseffektmodells durch. Wir haben die I2-Statistik und die visuelle Inspektion der Waldparzellen genutzt, um die Heterogenität im direkten Vergleich zu beurteilen. Für alle direkten Vergleiche, die auf 10 oder mehr Studien basieren, haben wir kleine Studieneffekte mithilfe des Harbord-Tests bewertet.18

Unter der Annahme eines gemeinsamen Heterogenitätsparameters führten wir 1920 dann eine Frequentist-Netzwerk-Metaanalyse mit zufälligen Effekten unter Verwendung von Stata (Version 16) durch. Für alle Ergebnisse generierte die Analyse ein Quotenverhältnis mit einem Konfidenzintervall von 95 % als zusammenfassendes Maß. Die Netzwerkkohärenz wurde global mithilfe des Design-by-Treatment-Modells bewertet.21 Die schleifenspezifische Inkohärenz wurde mithilfe der Knotenaufteilung bewertet, um Inkohärenzfaktorwerte zu generieren.2223 Wir haben die Rangfolgewahrscheinlichkeiten mithilfe der Oberfläche unter der kumulativen Rangfolgekurve, der mittleren Ränge und der Rangdiagramme geschätzt.2425

Risikounterschiede wurden berechnet, indem die zusammengefassten Odds Ratios auf Basisrisiken (Ereignisse pro 1000 Patienten) angewendet wurden.26 Wir berechneten zwei Risikounterschiede: einen unter der Annahme eines mittleren Basisrisikos (5-10 % kardiovaskuläres Ereignisrisiko über fünf Jahre) und einen anderen unter der Annahme eines hohen Basisrisikos Risiko (20–30 % Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse über einen Zeitraum von fünf Jahren). Die Grundrisiken wurden anhand von Kontrollgruppendaten aus einer Metaanalyse der Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration geschätzt.27 Anhangtext S1 enthält weitere Erläuterungen.

Wir haben eine Netzwerk-Meta-Regression durchgeführt, um die Auswirkungen der Nachbeobachtungsdauer und des Vorhandenseins von Programmkomponenten neben der Ernährung (Bewegung, Verhaltens- oder psychosoziale Unterstützung wie Stressbewältigung, medikamentöse Behandlung und Raucherentwöhnung) auf unsere interessierenden Ergebnisse zu untersuchen. Verhaltensunterstützung und Bewegung waren protokolldefinierte Wirkungsmodifikatoren, während medikamentöse Behandlung und Raucherentwöhnung nachträglich als Reaktion auf Studien, die diese Co-Interventionen umfassten, hinzugefügt wurden. Sensitivitätsanalysen wurden durchgeführt, wobei Studien ausgeschlossen wurden, die Rauchen oder medikamentöse Behandlungsinterventionen umfassten. Wir führten auch Sensitivitätsanalysen durch und schlossen zwei Studien aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Datenintegrität aus.2829 Für das Ergebnis nicht tödlicher Myokardinfarkte schlossen wir drei weitere Studien aus, in denen die Meldung nicht tödlicher Myokardinfarkte unklar war.303132 Anhang Tabellen S3-S19 Bericht Original- und Sensitivitätsanalyseergebnisse. Als im Hauptpapier die Sensitivitätsanalyse, bei der Studien mit Bedenken hinsichtlich der Datenintegrität ausgeschlossen wurden, unsere Ergebnisse wesentlich veränderte, haben wir sie als unsere Hauptanalyse übernommen und ihre Ergebnisse über die Ergebnisse der ursprünglichen Analyse berichtet.

Der Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)-Ansatz für die Netzwerk-Metaanalyse leitete unsere Bewertung und Kommunikation der Evidenzsicherheit.3334 Bei der indirekten Evidenz konzentrierten wir uns auf die dominanteste direkte Schleife und bewerteten die Sicherheit als die Evidenz mit der niedrigsten Sicherheit aus den beitragenden Direktvergleichen. Die Sicherheit der Netzwerkschätzung begann mit der Gewissheit des dominanten Beitrags zur Netzwerkschätzung. Wir haben die Sicherheit der Netzwerkschätzung weiter herabgestuft, wenn eine Inkohärenz zwischen den indirekten und direkten Schätzungen bestand oder wenn Ungenauigkeiten in Bezug auf den Behandlungseffekt auftraten.

Wir haben einen minimal kontextualisierten Rahmen mit dem Nullwert als Entscheidungsschwelle verwendet, was bedeutet, dass sich die Gewissheit der Evidenz auf unsere Gewissheit bezieht, dass die Intervention im Vergleich zu einer minimalen Intervention irgendeine positive Wirkung hat oder nur einen geringen oder keinen Nutzen hat.3536 Wir bewerteten für Vorliegen einer geringen oder keiner Wirkung, wenn und nur dann, wenn beide der folgenden Bedingungen erfüllt waren: Das Ergebnis war statistisch nicht signifikant und die Punktschätzung deutete auf keinen oder einen trivialen Nutzen hin. Ansonsten bewerteten wir das Vorliegen eines positiven Effekts und stuften es aufgrund der Ungenauigkeit herab, wenn die Ergebnisse statistisch nicht signifikant waren. Wir haben unseren Schwellenwert für einen geringfügigen Nutzen von einem früheren Gremium für Ernährungsrichtlinien übernommen, an dem auch Mitglieder der Öffentlichkeit beteiligt waren.37 Für tödliche Folgen war dieser Schwellenwert eine absolute Risikoreduktion von <10 Ereignissen pro 1000, <20 pro 1000 für nicht tödliche Folgen und <15 pro 1000 für gemischte tödliche und nicht tödliche Folgen. Um die Ergebnisse zusammenzufassen, haben wir für jedes Ergebnis die Evidenz als hohe oder mäßige Vertrauenswürdigkeit im Vergleich zu niedriger oder sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit klassifiziert und innerhalb jeder Kategorie der Evidenzsicherheit danach, ob Ernährungsprogramme einer minimalen Intervention überlegen waren oder nicht (Klassifizierung als überlegen oder mit geringer oder geringer Sicherheit). kein Nutzen).38 Anhangtext S1 enthält weitere Details zu unserer Verwendung des GRADE-Ansatzes.

An der Festlegung der Forschungsfrage, der Ergebnismaße, des Studiendesigns oder der Dateninterpretation waren keine Patienten beteiligt. Nach der Erstellung unseres ersten Manuskriptentwurfs haben wir jedoch einen Patientenvertreter mit bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung konsultiert, der von Ernährungsberatern und Ärzten zu Ernährungs- und Lebensstiländerungen beraten wurde. Wir erhielten die Rückmeldung, dass die Schätzungstabellen (Abb. 1 und Abb. 2) und die Aussagen zur Evidenzsicherheit sehr nützlich waren und einen schnellen Vergleich von Ernährungsprogrammen im Hinblick auf die absolute Risikominderung und die Sicherheit der Risikominderung ermöglichten.

Zusammenfassung der Ergebnisse der Netzwerk-Metaanalyse der genannten Ernährungsprogramme bei der letzten Nachuntersuchung. Die Zahl ist die Punktschätzung (mit 95 %-Konfidenzintervall) der Risikodifferenz (pro 1000 über fünf Jahre), berechnet unter Verwendung eines mittleren Basisrisikos. NA=nicht zutreffend

Zusammenfassung der Ergebnisse der Netzwerk-Metaanalyse der genannten Ernährungsprogramme bei der letzten Nachuntersuchung. Die Zahl ist die Punktschätzung (mit 95 %-Konfidenzintervall) der Risikodifferenz (pro 1000 über fünf Jahre), berechnet unter Verwendung eines hohen Basisrisikos. NA=nicht zutreffend

In den Primärdatenbanken fanden wir 8271 Zitate und identifizierten weitere 1214 Datensätze durch Referenzlisten-Screening und ClinicalTrials.gov. Nach der Entfernung von Duplikaten und dem Screening von Titel und Zusammenfassung bewerteten die Gutachter 412 Artikel auf ihre Eignung, von denen sich 40 Studien als geeignet erwiesen (Abb. 3).

PRISMA-Flussdiagramm (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses).

Von den 40 förderfähigen Studien (n=35.548) untersuchten neun (n=17.632) eine Primärpräventionspopulation und 31 (n=17.916) eine Sekundärpräventionspopulation. Die untersuchten Ernährungsprogramme umfassten fettarmes (18 Studien), mediterranes (12), sehr fettarmes (6), modifiziertes Fett (4), kombiniertes fettarmes und natriumarmes Ernährungsprogramm (3), Ornish (3) und Pritikin (1). . Die mittlere Nachbeobachtungsdauer betrug drei Jahre (Bereich 0,75–17 Jahre). Bei der Bewertung der methodischen Qualität der geeigneten Studien kamen wir zu dem Schluss, dass bei 13 Studien insgesamt ein niedriges Verzerrungsrisiko und bei 27 ein hohes Risiko besteht (Tabelle S1 im Anhang).

Die Ernährungsprogramme beinhalteten im ersten Jahr der Intervention meist mindestens alle drei Monate eine Verstärkung. Einige Studien berichteten von selteneren Verstärkungen: In einem Versuch wurde alle vier Monate eine Verstärkung durchgeführt.39 Ein zweiter Versuch umfasste zwei erste Treffen mit Verstärkung alle sechs Monate.40 Die Lyon Diet Heart Study, ein mediterranes Diätprogramm, umfasste nur eine erste einstündige Sitzung. mit Verstärkung bei der Nachuntersuchung nach acht Wochen, dann jährlich.41 In diesen drei Studien beinhalteten die Arme mit minimaler Intervention keine Ernährungsberatung.

In Studien, in denen die Minimalinterventionsarme eine gewisse Ernährungsberatung beinhalteten (z. B. als Teil der üblichen Pflege), hatten Teilnehmer, die der Regelpflege zugewiesen wurden, viel weniger Zugang zu dieser Dienstleistung als Teilnehmer der Interventionsarme. In einer Studie nutzten nur 28 % der Teilnehmer der Regelversorgung eine Ernährungsberatung (verglichen mit 83 % der Interventionsgruppe).42 In einer anderen Studie erhielten Teilnehmer, die einer minimalen Intervention zugewiesen wurden, Broschüren und ein einziges Ernährungsgespräch, während die Interventionsgruppe eine erhielt Interview alle drei Monate.43 In Studien, die körperliche Aktivität beinhalteten, war ein häufiges Ziel ein mäßig intensives Training für etwa 150 Minuten pro Woche.

Abbildung 4 zeigt das Netzwerkdiagramm der Analyse des genannten Ernährungsprogramms bei der letzten Nachuntersuchung (Median drei Jahre) für den Endpunkt Gesamtmortalität. Die Abbildungen S1-S6 im Anhang zeigen alle Netzwerkdiagramme. Die Ergänzung enthält auch Ranglisten, die die Ergebnisse aller Vergleiche für alle Ergebnisse zeigen (Anhangtabellen S3–S19 für Quotenverhältnisse, einschließlich Sensitivitätsanalysen; Anhangtabellen S60–S71 für Risikounterschiede). Die Anhangtabellen S72–S77 enthalten die GRADE-Bewertung mit der Anzahl der eingeschlossenen randomisierten kontrollierten Studien, der Stichprobengröße, den I2-Werten, allen direkten und indirekten Schätzungen sowie Inkohärenzdaten. Wir haben fettarme und mediterrane Ernährungsprogramme aufgrund der unterschiedlichen Präsenz von Gegeninterventionen (insbesondere Raucherentwöhnung und Drogenbehandlung) in Studien, in denen diese Programme mit minimalen Interventionen verglichen wurden, hinsichtlich der Indirektheit herabgestuft. Bei anderen Ernährungsprogrammen gab es weniger Gegeninterventionen oder keine erkennbaren positiven Auswirkungen, weshalb wir die Bewertung aufgrund der Indirektheit nicht herabgestuft haben. Wir haben auch die meisten indirekten Schätzungen zum Vergleich zweier Ernährungsprogramme hinsichtlich der Intransitivität herabgestuft, da die Ernährung der Teilnehmer in Minimalinterventionsgruppen im Allgemeinen je nach Interventionsdiät variierte.

Netzwerk benannter Ernährungsprogramme für alle Todesursachen bei der letzten Nachuntersuchung

Bei der Gesamtmortalität bei der letzten gemeldeten Nachuntersuchung (Bereich 0,75–17 Jahre) waren mediterrane Ernährungsprogramme einer minimalen Intervention überlegen, basierend auf mäßiger Beweissicherheit (Odds Ratio 0,72, 95 %-Konfidenzintervall 0,56 bis 0,92; Patienten mit mittlerem Risiko: Risiko). Unterschied –17 pro 1000, 95 %-Konfidenzintervall –26 bis –5; Patienten mit hohem Risiko: –36 pro 1000, –58 bis –10), ebenso wie fettarme Ernährungsprogramme, ebenfalls basierend auf Evidenz mittlerer Sicherheit (0,84, 0,74). bis 0,95; Patienten mit mittlerem Risiko: –9 pro 1000, –15 bis –3; Patienten mit hohem Risiko: –20 pro 1000, –33 bis –6). Die Evidenz zum Vergleich mediterraner und fettarmer Ernährungsprogramme war von sehr geringer Vertrauenswürdigkeit. Ernährungsprogramme mit sehr niedrigem Fettgehalt und kombinierte Ernährungsprogramme mit niedrigem Fett- und Natriumgehalt hatten kaum oder keine positive Wirkung auf die Sterblichkeit, basierend auf mäßiger Evidenzsicherheit. Modifizierte Fett-, Ornish- und Pritikin-Diäten zeigten eine niedrige oder sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit (Tabelle 2, Anhang, Tabellen S62 und S63).

Zusammenfassung aller Todesursachenergebnisse bei der letzten Nachuntersuchung für benannte Ernährungsprogramme im Vergleich zu minimalen Eingriffen

Bei der kardiovaskulären Mortalität bei der letzten Nachuntersuchung (Bereich 0,75–17 Jahre) waren nur mediterrane Ernährungsprogramme einer minimalen Intervention überzeugend überlegen, basierend auf mäßiger Vertrauenswürdigkeit der Evidenz (0,55, 0,39 bis 0,78; Patienten mit mittlerem Risiko: –13 pro 1000, –17). bis –6; Patienten mit hohem Risiko: –39 pro 1000, –54 bis –19). Diätprogramme mit niedrigem Fettgehalt, sehr niedrigem Fettgehalt, modifiziertem Fett, kombiniertem niedrigem Fettgehalt und niedrigem Natriumgehalt sowie Ornish-Diätprogrammen zeigten nur geringe oder keine Vorteile, hauptsächlich basierend auf Evidenz mit niedriger oder sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit (Anhangstabellen S64 und S65).

Für vier unserer vorab registrierten sekundären Endpunkte (Angina pectoris, Herzinsuffizienz, periphere Gefäßereignisse und Vorhofflimmern) waren die Daten zu spärlich. Beim Schlaganfall bei der letzten gemeldeten Nachbeobachtungszeit (Bereich 1–9,6 Jahre) waren mediterrane Programme einer minimalen Intervention überlegen, basierend auf mäßiger Vertrauenswürdigkeit der Evidenz (Odds Ratio 0,65, 95 %-Konfidenzintervall 0,46 bis 0,93; Patienten mit mittlerem Risiko: Risikodifferenz –7). pro 1000, 95 %-Konfidenzintervall –11 bis –1; Patienten mit hohem Risiko: –16 pro 1000, –25 bis –3). Programme mit niedrigem Fettgehalt, sehr niedrigem Fettgehalt und modifiziertem Fett hatten aufgrund überwiegend mäßiger bis hoher Evidenz kaum oder gar keinen Nutzen. Die kombinierte Kombination von niedrigem Fettgehalt und niedrigem Natriumgehalt zeigte einen Nutzen bei Patienten mit hohem Risiko, basierend auf mäßiger Vertrauenswürdigkeit der Evidenz (–17 pro 1000, –32 bis 11; Anhang, Tabellen S66 und S67).

Bei nicht-tödlichen Myokardinfarkten bei der letzten Nachuntersuchung (Bereich 0,75–9,6 Jahre) waren mediterrane Ernährungsprogramme einer minimalen Intervention überlegen, basierend auf mäßiger Evidenzsicherheit (0,48, 0,36 bis 0,65; Patienten mit mittlerem Risiko: Risikounterschied –17 pro 1000, –21 bis –11; Patienten mit hohem Risiko: –42 pro 1000, –53 bis –28). Das Gleiche galt für fettarme Ernährungsprogramme (0,77, 0,61 bis 0,96; Patienten mit mittlerem Risiko: –7 pro 1000, –13 bis –1; Patienten mit hohem Risiko: –18 pro 1000, –31 bis –3). Beim Vergleich fettarmer mit mediterranen Ernährungsprogrammen ergab sich bei Patienten mit mittlerem Risiko ein mäßiger Vertrauensbeweis für einen geringen oder keinen Unterschied (fettarm vs. mediterran: Risikounterschied 6 pro 1000, 95 %-Konfidenzintervall 0 bis 16), bei Patienten mit hohem Risiko dagegen Es gab Hinweise mit geringer Vertrauenswürdigkeit für die Überlegenheit von Mittelmeerprogrammen (fettarm gegenüber Mittelmeerprogrammen: 16 pro 1000, −1 bis 39). Sehr fettarme, modifizierte Fett- und kombinierte fett- und natriumarme Ernährungsprogramme hatten nur einen geringen oder keinen Nutzen, basierend hauptsächlich auf Evidenz mittlerer bis hoher Vertrauenswürdigkeit (Anhangtabellen S68 und S69).

Bei ungeplanten kardiovaskulären Eingriffen zum letzten berichteten Follow-up (Bereich 0,75–9,6 Jahre) reduzierten nur fettarme Ernährungsprogramme die Ereignisse im Vergleich zu minimalen Eingriffen, basierend auf niedriger Vertrauenswürdigkeit der Evidenz (Odds Ratio 0,57, 95 %-Konfidenzintervall 0,35 bis 0,93; Tabellen im Anhang S70). und S71).

Eine nach unserer Datenanalyse veröffentlichte Studie (CORDIOPREV) verglich eine Mittelmeerdiät mit einer fettarmen Diät bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (n=1002).44 Für einzelne (nicht zusammengesetzte) Ergebnisse stellte diese Studie nicht signifikante numerische Reduzierungen fest kardiovaskuläre Mortalität, nicht tödlicher Myokardinfarkt und ischämischer Schlaganfall begünstigen die Mittelmeerdiät. Unsere Netzwerk-Metaanalyse stimmte mit den individuellen Ergebnisergebnissen von CORDIOPREV überein; Wir fanden heraus, dass bei Patienten mit hohem Ausgangsrisiko mediterrane Ernährungsprogramme jeden dieser kardiovaskulären Folgen im Vergleich zu fettarmen Programmen reduzierten. Abgesehen von Schlaganfällen sind die Beweise dafür, dass die Mittelmeerdiät einer fettarmen Diät überlegen ist, jedoch weiterhin ungewiss.

Unsere Netzwerk-Meta-Regression konnte bei der Kontrolle des Vorhandenseins von Co-Interventionen (Bewegung, psychosoziale Unterstützung wie Stressbewältigung, Raucherentwöhnung und Drogenbehandlung) keinen wesentlichen Unterschied in den Quotenverhältnissen feststellen. Darüber hinaus wurden kaum Belege dafür gefunden, dass die Nachbeobachtungsdauer oder die Interventionsdauer als Effektmodifikator wirkten.

Subgruppenanalysen ergaben, dass die Ergebnisse weder aufgrund des Vorliegens einer Herz-Kreislauf-Erkrankung bei den Patienten zu Studienbeginn (unabhängig davon, ob die Studien in einer Primärpräventionspopulation oder einer Sekundärpräventionspopulation stattfanden) noch aufgrund der Intensität der Intervention variierten (Anhangtabellen S20–S59).

Sensitivitätsanalysen unter Ausschluss von Studien mit Behandlungsarmen, die Raucherentwöhnung oder Co-Interventionen zur medikamentösen Behandlung einschlossen, ergaben ähnliche Ergebnisse wie unsere Hauptanalyse; Allerdings wurde bei Programmen zur fettarmen Ernährung ein Verlust der statistischen Signifikanz bei Mortalität aller Ursachen, nichttödlichem Myokardinfarkt und ungeplanten kardiovaskulären Eingriffen beobachtet. Die statistische Signifikanz der Ergebnisse des mediterranen Ernährungsprogramms blieb erhalten, obwohl sie auf Studien mit höherem Risiko für Verzerrungen basierten.

Unsere Netzwerk-Metaanalyse benannter Ernährungsprogramme ergab, dass mediterrane Ernährungsprogramme einer minimalen Intervention überlegen waren, basierend auf mäßig sicherer Evidenz für Mortalitätsergebnisse, nicht tödlichen Myokardinfarkt und Schlaganfall. Auch fettarme Ernährungsprogramme waren minimalen Interventionen mit geringer bis mäßiger Sicherheit bei der Prävention von Gesamtmortalität, nicht tödlichem Myokardinfarkt und ungeplanten Herz-Kreislauf-Interventionen überlegen. Beim Vergleich untereinander konnten keine überzeugenden Belege dafür gefunden werden, dass das mediterrane Ernährungsprogramm dem fettarmen Ernährungsprogramm bei der Verhinderung von Mortalität oder nichttödlichem Myokardinfarkt überlegen war. Andere Ernährungsprogramme (sehr fettarm, kombiniert fettarm und natriumarm, modifiziertes Fett, Ornish und Pritikin) zeigten keine überzeugenden Beweise für die Überlegenheit gegenüber minimalen Eingriffen, mit Ausnahme möglicherweise kombinierter fettarmer und natriumarmer Programme zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit hoher Ernährung Risiko (Abb. 1 und Abb. 2).

Unsere Rezension hat mehrere Stärken. Wir haben eine systematische Überprüfung und Netzwerk-Metaanalyse von Ernährungsprogrammen zur Prävention schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse durchgeführt. Wir haben mit einem erfahrenen Bibliothekar für Gesundheitswissenschaften zusammengearbeitet, um die Literatur systematisch zu durchsuchen und unseren Überprüfungsprozess und unsere Analyse zu leiten, und wir haben ein öffentlich zugängliches Studienprotokoll veröffentlicht. Wir führten ein unabhängiges Duplikat-Screening, eine Datenextraktion und eine Bewertung des Bias-Risikos durch und nutzten Netzwerk-Meta-Regression, Untergruppen und Sensitivitätsanalysen, um potenzielle Effektmodifikatoren zu bewerten und zu berücksichtigen, wobei keiner eine größere Effektmodifikation zeigte. Schließlich nutzte unsere Überprüfung neue GRADE-Methoden, um die Sicherheit relativer und absoluter Netzwerk-Metaanalyse-Wirkungsschätzungen darzustellen und zu bewerten und so eine transparente und klare Darstellung der vergleichenden Leistung jedes Ernährungsprogramms für jedes Ergebnis für Herz-Kreislauf-Patienten im mittleren und hohen Stadium zu liefern Risiko (Abb. 1 und Abb. 2). Insbesondere ergaben unsere Ergebnisse mäßige Vertrauenswürdigkeit für die absolute Risikoreduktion (9–36 weniger Ereignisse pro 1000 über einen Zeitraum von fünf Jahren), die auf mediterrane und fettarme Ernährungsprogramme zurückzuführen ist. Diese Erkenntnisse mit Datenpräsentationen sind äußerst wichtig für Patienten, die der Zweckmäßigkeit einer Ernährungsumstellung skeptisch gegenüberstehen.

Unsere Rezension weist auch Einschränkungen auf. Wir haben unsere protokollspezifischen Klassifizierungen von Ernährungsprogrammen geändert, um Standardprogramme mit niedrigem Fettgehalt, die auf eine Fettreduzierung auf ≤ 30 % Kalorienaufnahme abzielten, von Programmen zu unterscheiden, die auf ≤ 20 % Kalorienaufnahme abzielten. Diese Kategorisierung stimmt jedoch mit anderen systematischen Übersichten überein.1516 Eine zweite Einschränkung war die Einbeziehung von Ernährungsprogrammen mit Begleitinterventionen wie Drogenbehandlung und Raucherentwöhnung, was die Möglichkeit erhöhte, dass die Auswirkungen zumindest teilweise auf Begleitinterventionen zurückzuführen waren. Wir konnten diese potenziellen Effektmodifikatoren mithilfe von Netzwerk-Meta-Regression und Sensitivitätsanalyse untersuchen. Keiner der Koeffizienten erwies sich als statistisch signifikant und die Ergebnisse unserer Sensitivitätsanalyse ähnelten denen der Primäranalyse, allerdings mit einem Verlust der statistischen Signifikanz für fettarme Ernährungsprogramme für alle Ursachen von Mortalität, Myokardinfarkt und ungeplanten Herz-Kreislauf-Interventionen. Dementsprechend haben wir mithilfe des GRADE-Ansatzes die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für jedes unserer Ergebnisse herabgestuft, basierend auf Fragen der Indirektheit im Zusammenhang mit Co-Interventionen (d. h. Drogenbehandlung, Raucherentwöhnung, die oft auch Medikamente einschließt), die wir nicht als primären Teil betrachteten ein Ernährungsprogramm (Diät mit oder ohne Bewegung und psychosozialer oder Verhaltensunterstützung), das auf unserem a-priori-Studienprotokoll basiert.

Wir waren nicht in der Lage, die Einhaltung systematisch in unsere Analyse von Ernährungsprogrammen einzubeziehen, was vor allem auf die fehlende Berichterstattung über die 40 infrage kommenden Studien zurückzuführen war. Darüber hinaus wurde bei Berichten die Gültigkeit von Maßstäben für die Einhaltung in Frage gestellt, insbesondere wenn keine zuverlässigen Biomarker für die Einhaltung vorhanden sind oder in Studien zu Ernährungsprogrammen nicht verwendet werden45; Dies könnte die Effektschätzungen verringert haben, wenn die Adhärenz schlecht war. Unsere Ergebnisse lassen sich daher am besten so verstehen, dass sie den erwarteten Nutzen bei durchschnittlicher Einhaltung eines Diätprogramms widerspiegeln. Darüber hinaus verwendeten wir zur Auswertung von Studien eine frühere Version des Cochrane Risk of Bias-Instruments (Version 1) und nicht die neueste Version. Unsere Überprüfung begann vor der Veröffentlichung der zweiten Version.46 Während das neuere Instrument über zusätzliche Elemente und Anleitungen für Benutzer verfügt, stellten wir mithilfe expliziter Anweisungen zum Risiko von Verzerrungen und Kalibrierungsübungen mit unserem Überprüfungsteam auf der Grundlage der gemeldeten Informationen sicher, dass unsere Risikovoreingenommenheitsbewertungen zuverlässig waren Leitlinien zur Verbesserung der Zuverlässigkeit von Version 1 des Risk of Bias-Instruments.47

Kontrollarme, die wir als minimale Intervention einstuften, waren recht heterogen und reichten von einem Minimum an überhaupt keiner Ernährungsberatung über Ernährungsberatung mit geringer Verstärkung bis hin zu üblichen Pflegeprogrammen, die optionale Ernährungsberatung beinhalteten. Allerdings gab es in allen Studien im Minimalinterventionsarm deutlich weniger intensive Eingriffe als im Aktivarm. Darüber hinaus würde das Vorhandensein einer Ernährungsumstellung in den Kontrollarmen unsere Schlussfolgerungen über die Vorteile mediterraner und fettarmer Ernährungsprogramme stärken. Wir haben dies in unserem GRADE-Ansatz berücksichtigt, indem wir die meisten indirekten Vergleiche hinsichtlich ihrer Intransitivität herabgestuft haben. Schließlich umfasste unsere Analyse keine aktuelle randomisierte kontrollierte Studie (CORDIOPREV), in der eine Mittelmeerdiät mit einer fettarmen Diät verglichen wurde. Die Ergebnisse deuten auf mögliche Vorteile der Mittelmeerdiät bei kardiovaskulärer Mortalität, nicht tödlichem Myokardinfarkt und Schlaganfall hin. Unsere Netzwerk-Metaanalyse stimmte mit den individuellen Ergebnisergebnissen von CORDIOPREV darin überein, dass wir fanden, dass mediterrane Ernährungsprogramme bei Patienten mit hohem Ausgangsrisiko jedes dieser kardiovaskulären Ergebnisse im Vergleich zu Programmen mit niedrigem Fettgehalt reduzierten. Basierend auf unserer Netzwerk-Metaanalyse war die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für diese Ergebnisse jedoch sehr niedrig, niedrig bzw. moderat, was uns zu dem Schluss führte, dass es insgesamt keine überzeugenden Beweise für den Nutzen von Mittelmeerprogrammen gegenüber Programmen mit niedrigem Fettgehalt gibt. Basierend auf Evidenz mit mäßiger Vertrauenswürdigkeit muss festgestellt werden, dass mediterrane Programme gegenüber Programmen mit niedrigem Fettgehalt einen Nutzen für die Folgen eines Schlaganfalls haben könnten.

Während es sich bei unserem Review um den ersten vergleichenden Wirksamkeitstest konkurrierender Ernährungsprogramme handelt, wurden kürzlich Cochrane-Reviews speziell für fettarme8 und mediterrane Diäten9 bei schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen veröffentlicht. Rees und Kollegen9 bewerteten 30 randomisierte Studien, in denen die Auswirkungen der Mittelmeerdiät auf die Mortalität, wichtige kardiovaskuläre und kardiometabolische (Ersatz-)Ergebnisse untersucht wurden. Sie stimmten zwar mit unseren Ergebnissen überein und berichteten von einer Verringerung der Gesamtmortalität und der kardiovaskulären Mortalität im Vergleich zur üblichen Versorgung in einer Sekundärpräventionsumgebung, fanden jedoch keine klinischen Ergebnisdaten zum Vergleich der mediterranen Ernährung mit der üblichen Ernährung in einer Primärpräventionsumgebung. Im Gegensatz dazu konnten wir solche Belege mithilfe indirekter Vergleichsdaten aus der PREDIMED-Studie erbringen, in der ein mediterranes mit einem fettarmen Ernährungsprogramm in einer Primärpräventionsumgebung verglichen wurde, in Kombination mit Primärpräventionsstudien, in denen fettarme Diäten mit Diäten mit minimaler Intervention verglichen wurden.

In Bezug auf fettarme Diäten stellten Hooper und Kollegen8 fest, dass Diäten mit weniger gesättigten Fettsäuren das Risiko unerwünschter kardiovaskulärer Folgen durchweg reduzieren, wobei nur kombinierte kardiovaskuläre Ereignisse – eine Kombination aus fast 10 verschiedenen kardiovaskulären Folgen – eine statistisch signifikante Reduzierung zeigten (17 Ereignisse weniger). pro 1000 Follower). In unserem Review konzentrierten wir uns auf die Mortalität und einzelne kardiovaskuläre Ereignisse angesichts der vielen Kritikpunkte an kombinierten kombinierten Ergebnissen.48 Wir fanden eine Risikoreduzierung für diejenigen, die fettarme Ernährungsprogramme befolgen, hinsichtlich aller Todesursachen und nicht tödlichen Myokardinfarkten. Eine mögliche Erklärung ist, dass unser Review im Gegensatz zum Cochrane-Review Ernährungsprogramme mit Gegeninterventionen zum Gesundheitsverhalten umfasste. Die Studien Murchie (2003) und Look AHEAD (2013), die beide Co-Interventionen beinhalteten, machen etwa 58 % unserer direkten Schätzung der Gesamtmortalität für fettarme Ernährungsprogramme im Vergleich zu minimalen Interventionen aus. Mit anderen Worten: Unsere Ergebnisse gelten in erster Linie für Ernährungsprogramme als Ganzes, die Bewegung und psychosoziale Unterstützungsmaßnahmen umfassen, und nicht nur für Diäten.

Im Jahr 2020 empfahl die USPSTF, Menschen mit kardiovaskulären Risikofaktoren Maßnahmen zur Förderung einer gesunden Ernährung und körperlichen Aktivität anzubieten.49 Sie führten eine systematische Überprüfung randomisierter Studien bei Erwachsenen mit mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor durch (ausgenommen Diabetes und frühere Herz-Kreislauf-Erkrankungen). Wir fanden eine statistisch signifikante Reduzierung kombinierter kardiovaskulärer Ereignisse und eine nicht statistisch signifikante Reduzierung der Mortalität, des Schlaganfalls und des Myokardinfarkts.12 Da unsere breiteren Zulassungskriterien Diabetiker und Sekundärpräventionspopulationen berücksichtigen und Netzwerk-Metaanalysemethoden verwenden, erweitert sich unsere Überprüfung Diese Ergebnisse werden durch die Bereitstellung mäßig sicherer Evidenz für mediterrane und fettarme Ernährungsprogramme zur Verhinderung von Gesamtmortalität und nichttödlichem Myokardinfarkt sowie mäßig sicherer Evidenz für die Schlaganfallreduzierung mit mediterranen Programmen bestätigt.

Unsere Ergebnisse ergänzen auch die Leitlinien des NICE (National Institute for Health and Care Excellence) zur Reduzierung des kardiovaskulären Risikos bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko.50 Unsere systematische Überprüfung konzentriert sich auf dieselbe Population (hohes kardiovaskuläres Risiko oder etablierte Krankheit) und dieselbe Intervention wie sie Lebensstilempfehlungen (Ernährungsprogramme; d. h. Ernährungsumstellungen mit oder ohne körperliche Aktivität und Verhaltensunterstützung). Im Gegensatz zu den neuesten Ernährungsrichtlinien für Amerika51 erwähnt NICE die Natriumreduktion nicht ausdrücklich. In einem Evidenz-Update aus dem Jahr 201852 wird eine Kohortenstudie zitiert, die keinen Zusammenhang zwischen der Natriumaufnahme und der Mortalität oder dem Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ergab. Unsere Studie liefert randomisierte Beweise, die diesen Ansatz unterstützen. Basierend auf Evidenz mit mäßiger Sicherheit haben wir festgestellt, dass Ernährungsprogramme, die Fett- und Natriumreduktion kombinieren, die Sterblichkeit nicht senken. Darüber hinaus stützte die Evidenz keinen Nutzen für andere Endpunkte, mit Ausnahme von Schlaganfällen bei Personen mit hohem Risiko (basierend auf Evidenz mit mäßiger Vertrauenswürdigkeit aufgrund von Ungenauigkeiten). Angesichts der Tatsache, dass gültige Biomarker für die Natriumaufnahme existieren, besteht ein Vorbehalt darin, dass die größte Studie, die eine kombinierte fett- und natriumarme Diät bewertete, eine schlechte Adhärenz berichtete.53 Andere Studien, die die Natriumreduktion bewerteten, berichteten ebenfalls über eine schlechte Adhärenz, wobei in einer Studie ein objektiver Biomarker der Adhärenz gemessen wurde ( Urin-Natrium) berichteten, dass nur etwa 40 % der Teilnehmer das Natriumaufnahmeziel von 80 mmol/Tag oder weniger erreichten.31

Schlussfolgerungen

Zusammenfassend ergab diese Netzwerk-Metaanalyse, dass mediterrane und fettarme Ernährungsprogramme wahrscheinlich das Risiko für Sterblichkeit und nicht tödlichen Myokardinfarkt bei Menschen mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko verringern. Auch mediterrane Ernährungsprogramme dürften das Schlaganfallrisiko senken.

Ernährungsrichtlinien empfehlen verschiedene Ernährungsprogramme (die körperliche Aktivität oder andere Gegeninterventionen umfassen könnten) für Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko, sie stützen sich jedoch möglicherweise auf Evidenz von geringer Vertrauenswürdigkeit, wie etwa nicht randomisierte Studien und Ersatzergebnisse

Systematische Überprüfungen randomisierter Studien mit Mortalität und schwerwiegenden kardiovaskulären Folgen haben über den Nutzen von Ernährungsprogrammen berichtet, jedoch keine Netzwerk-Metaanalyse verwendet, um absolute Schätzungen und sichere Schätzungen für Patienten mit mittlerem und hohem Risiko zu liefern

Diese Netzwerk-Metaanalyse verglich die Auswirkungen verschiedener Ernährungsprogramme auf klinische Ergebnisse wie Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse mithilfe von GRADE-Methoden (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Evidenz mit mäßiger Sicherheit zeigt, dass mediterrane und fettarme Ernährung die Gesamtmortalität und nicht tödliche Myokardinfarkte bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko reduziert; Bei diesen Ergebnissen war eine Mittelmeerdiät einer fettarmen Diät nicht überzeugend überlegen

Evidenz mit mäßiger Sicherheit spricht dafür, dass eine mediterrane Ernährung das Schlaganfallrisiko verringert, während eine fettarme Ernährung kaum oder gar keinen Nutzen für die Verringerung des Schlaganfallrisikos zeigte

Nicht benötigt.

Alle Daten sind in den Anhängen frei verfügbar. Keine zusätzlichen Daten verfügbar.

Wir danken Thomasin Adams-Webber für die Unterstützung bei der Suchstrategie. Regina El Dib verstarb vor der Veröffentlichung.

Mitwirkende: BCJ und AA haben die Studie konzipiert. AA, GK, GHG und BCJ haben das Studienprotokoll und die Methoden entworfen. EB, GK und BCJ haben die Suchstrategie entworfen und durchgeführt. GK, AA, BS, MJ, CLH, LG, RK, WA, AMZ, JM, MAJC, MR, RED, EB, GHG, JZG und BCJ halfen bei der Datenerfassung oder -interpretation. BS, GK und BCJ führten die Datenanalyse durch. JZG, GK, LG, BCJ und GHG führten die GRADE-Bewertung durch. GK und BCJ verfassten den ersten Entwurf des Manuskripts. Alle Autoren überarbeiteten das Manuskript kritisch hinsichtlich wichtiger intellektueller Inhalte. GK, BS, MJ, LG, EB und BCJ leisteten administrative, technische oder materielle Unterstützung. BCJ und AA überwachten die Studie. GK, BS und BCJ sind die Bürgen. Der korrespondierende Autor bestätigt, dass alle aufgeführten Autoren die Autorenkriterien erfüllen und dass keine anderen, die diese Kriterien erfüllen, ausgelassen wurden.

Finanzierung: Diese Forschung wurde nicht durch einen spezifischen Zuschuss einer Förderagentur im öffentlichen, kommerziellen oder gemeinnützigen Sektor finanziert. Die Finanzierung erfolgte zu einem kleinen Teil durch interne Forschungsgelder der Dalhousie University (an BCJ vergeben).

Konkurrierende Interessen: Alle Autoren haben das einheitliche Offenlegungsformular des ICMJE unter www.icmje.org/disclosure-of-interest/ ausgefüllt und erklären: Unterstützung der Dalhousie University für die eingereichte Arbeit; keine anderen Beziehungen oder Aktivitäten, die den Anschein erwecken könnten, die eingereichte Arbeit beeinflusst zu haben. BCJ erhielt einen Zuschuss von Texas A&M AgriLife Research zur Finanzierung von Forschern initiierter Forschung im Zusammenhang mit gesättigten und mehrfach ungesättigten Fetten. Der Zuschuss stammte aus institutionellen Mitteln von Texas A&M AgriLife aus Zinsen und Investitionserträgen, nicht von einer Sponsororganisation, Branche oder einem Unternehmen.

Die Hauptautoren (die Bürgen des Manuskripts) bestätigen, dass das Manuskript eine ehrliche, genaue und transparente Darstellung der berichteten Studie ist; dass keine wichtigen Aspekte der Studie ausgelassen wurden; und dass alle Abweichungen von der geplanten (und ggf. registrierten) Studie erläutert wurden.

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